プリントアウトしてご使用ください
錦壽FAXご注文フォーム  FAX:0778-65-2490
商品番号
商品名
サイズ/色
個数
価格



























































【返信】   要 ・ 不要 (どちらかに○をお付け下さい)
合計金額
 

フリガナ
お客様ご氏名


ご住所
〒                                                                          
(プレゼントなどでお届け先が異なる場合は備考欄にお届け先の住所をご記入下さい)
TEL&FAX
TEL  
FAX
メールアドレス
                                 @
お支払方法
銀行振込 ・ 郵便振込 ・ 代金引換 ・ クレジットカード
配達指定日時
 なし ・ あり /   月   日 (  ) 午前 ・ 午後    時 〜    時
備考欄



※クレジットカード払いの方はご記入下さい。(記入漏れの無いようお願いします)
名義人(ローマ字)
 
カード種類
VISA ・ Master ・ NICOS ・ JCB ・ Diners ・ DC ・ UFJ(MILLION) ・ UC ・ SAISON
 (○をお付け下さい)
カード番号
_ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
有効期限(月/年)
_ _  / _ _
支払い方法
1回払い
クレジットカード決済はご注文者様「ご本人の名義」のカードのみのご利用とさせていただきます。